Resumo:
- Plano de saúde terá de custear cirurgia com stents farmacológicos indicada a paciente com estenose nas artérias cervicais, mesmo o procedimento não estando no rol da ANS
- O colegiado entendeu que havia respaldo médico e ausência de alternativa terapêutica eficaz
Um paciente diagnosticado com estenose nas artérias cervicais, que é o estreitamento das artérias localizadas no pescoço, conseguiu manter na Justiça a obrigação de um plano de saúde de custear cirurgia endovascular com implantação de stents farmacológicos, mesmo o procedimento não constando no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão é da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso da operadora apenas para afastar a indenização por danos morais.
O procedimento havia sido prescrito por médico especialista como o mais indicado ao quadro clínico, diante dos fatores de risco, idade e sintomas apresentados pelo paciente. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que a técnica utilizada não estava prevista no rol da ANS.
Ao analisar o caso, a relatora, juíza convocada Tatiane Colombo, destacou que a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admitem, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que preenchidos requisitos técnicos. Entre eles, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz já prevista e a comprovação científica da eficácia do tratamento indicado.
No processo, laudo pericial confirmou que a cirurgia recomendada era a mais adequada para o paciente e que não havia substituto terapêutico disponível no rol da ANS. Diante disso, o colegiado manteve a obrigação do plano de saúde de autorizar e custear integralmente o procedimento.
Em relação aos danos morais, entretanto, a Câmara entendeu que a negativa de cobertura, baseada em interpretação contratual plausível, não configura automaticamente ato ilícito indenizável. Segundo o acórdão, não houve comprovação de agravamento do quadro clínico nem violação à dignidade do paciente que justificasse a reparação.
Com a decisão, foi afastada a condenação ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais. Os honorários advocatícios foram reajustados para 10% sobre o valor da causa, a serem pagos de forma recíproca entre as partes, ficando suspensa a exigibilidade em relação ao autor por ser beneficiário da justiça gratuita.
Processo nº 1016755-27.2022.8.11.0003
Autor: Flávia Borges
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